【おとなの予防接種】県外等での接種を希望するとき
やむを得ない理由により委託医療機関以外で予防接種を行う際は、事前に申請を行ったうえで接種を受ける必要があります。
この場合、接種を受ける医療機関では全額自己負担となりますので、その後市役所へ助成金の交付申請をしてください（助成金の交付申請は接種から1年以内）。
※下表で「★事前申請」に該当する場合は、事前申請の手続きが必要です。
| 接種医療機関 |
定期接種 高齢者肺炎球菌（23価）・ 高齢者インフルエンザ・ |
任意接種 帯状疱疹 |
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小山地区医師会加入医療機関 （主に下野市・小山市 野木町・上三川町の医療機関） 小山地区医師会公式HPより検索いただけます |
事前申請不要 | 事前申請不要 |
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県内相互乗り入れ実施医療機関 栃木県医師会公式HPより検索いただけます |
事前申請不要 | ★事前申請 |
| 上記医療機関以外（主に県外の医療機関） | ★事前申請 | ★事前申請 |
事前申請の手続き
下野市より、接種を受ける医療機関（市区町村・病院・施設など）に向けた予防接種依頼書の発行が必要となりますので、接種予定日から14日ほど前までに申請してください。
※手続きに当たっては、「
委託医療機関以外で予防接種を希望するときの流れ(pdf 221 KB)」をご覧ください。
手続きの流れ
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予防接種依頼等申請書を印刷し、健康増進課に提出（郵送可）してください。印刷できない場合は郵送しますので、健康増進課までご連絡ください。
予防接種依頼等申請書（おとな定期接種）(pdf 200 KB)
予防接種依頼等申請書（おとな定期接種）の記載例(pdf 133 KB)
予防接種依頼等申請書（おとな任意接種）(pdf 106 KB)
予防接種依頼等申請書（おとな任意接種）の記載例(pdf 113 KB)
- 申請後、予防接種依頼書と予防接種費助成金交付申請書をお送りします。また、予診票がお手元にない方には予診票とワクチンの種類により接種済証をお送りします。
予防接種費助成金交付申請書（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン用）(pdf 102 KB)
予防接種費助成金交付申請書（MRと風しん用）(pdf 103 KB)
予防接種費助成金交付申請書（帯状疱疹用）(pdf 104 KB)
- 予防接種依頼書と予防接種費助成金交付申請書、予診票、接種済証（ある場合）を医療機関に提出し、予防接種を受けます。（費用は一時自己負担となります。）
- 必ず予防接種費助成金交付申請書の接種済票欄に医療機関の記入押印をもらい、予診票の写し（または市提出用）をお受け取りください。
※接種済票欄に医療機関の記入押印がない場合は、助成対象外となることがあります。
- 予防接種費助成金交付申請書に必要事項（振込口座など）を記入し、予診票の写し（または市提出用）を添付して、接種日から1年以内に健康増進課へ申請してください（郵送可）。
※接種日から1年を過ぎたものは、助成対象外となります。
- 申請後、約1か月後に助成金を交付します。
助成金額
接種医療機関の定める金額が下表の額より高い場合、差額分は自己負担となります。
接種金額が下の表より低い場合は、実際にお支払いいただいた額が助成されます。
定期接種の助成額
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予防接種の種類
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助成額（接種1回につき） | |
| MR（麻しん・風しん） | 10,153円 | |
| 高齢者インフルエンザ | 自己負担 1,300円を超えた額（注） | |
| 高齢者肺炎球菌 | 3,500円 | |
| 新型コロナワクチン | 自己負担 3,500円を超えた額（注） | |
（注）ただし、助成額には市で定める上限があります。
任意接種の助成額
| 予防接種の種類 | 助成額（接種1回につき） | |
| 妊娠サポート事業 | MR（麻しん・風しん混合） | 5,000円 |
| 風しん | 3,000円 | |
| 帯状疱疹 | 生ワクチン | 4,000円 |
| 不活化ワクチン | 10,000円 | |
掲載日 令和6年3月27日
更新日 令和6年9月26日
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〒329-0492 栃木県下野市笹原26（庁舎1階）
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FAX：
0285-32-8604
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