1か月に、1つの医療機関で、自己負担限度額を超える診療を受けるときは、医療機関に限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
あらかじめ認定証の交付申請をしてください。申請した月の1日から適用となります。
ただし、個室を使用した差額ベッド代や食事代等の保険診療適用外のものは、別途自己負担となります。ご注意ください。

対象者

限度額適用認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用認定、限度額適用・標準負担額減額認定が適用された場合

1. 入院または外来の自己負担限度額が軽減されます。
   適用後の負担限度額については下記の表をご覧ください。
   療養があった月以前の12か月以内に外来＋入院の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は〔〕内の金額になります。

   入院・外来の自己負担限度額（※1）

   所得区分	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
   現役並み所得者3 課税所得690万円以上	252,600円+（医療費-842,000円）×1%〔140,100円〕	252,600円+（医療費-842,000円）×1%〔140,100円〕
   現役並み所得者2 課税所得380万円以上	167,400円+（医療費-558,000円）×1%〔93,000円〕	167,400円+（医療費-558,000円）×1%〔93,000円〕
   現役並み所得者1 課税所得145万円以上	80,100円+（医療費-267,000円）×1%〔44,400円〕	80,100円+（医療費-267,000円）×1%〔44,400円〕
   一般	18,000円（※2）	57,600円〔44,400円〕
   低所得者2	8,000円	24,600円
   低所得者1	8,000円	15,000円

2. 入院時の一食当たりの食事代が軽減されます。

• 現役並み所得者及び一般の方は460円
• 指定難病患者等（低所得者2及び低所得者1の方を除く）の方は260円
• 低所得者2の方は210円
  ただし、低所得者2の方は限度額適用・標準負担額減額認定を受けてから90日を超える日数入院した場合、市の窓口で申請することにより申請月の翌月1日から160円となります。
• 低所得者1の方は100円  

注意事項

• 原則、申請があった月の1日から適用となります。
• 毎年8月に自動更新されますが、転居等により世帯構成が変わったり、所得増によって住民税が課税となったりした場合には限度額適用・標準負担額減額認定証は発行されませんのでご注意ください。
• 石橋、南河内の窓口では申請を受付できませんのでご注意ください。

申請に必要なもの

• 後期高齢者医療被保険者証
• 印鑑
• 本人以外の方が申請に来られる場合には委任状(doc 31 KB)が必要となります。

申請窓口

下野市役所 市民課 保険年金グループ
電話番号：0285-32-8895