妊産婦医療費助成申請書
用途
下野市妊産婦医療費助成を受けるための申請書です。
内容
対象者の保険診療の一部自己負担額を助成します。ただし、高額療養費、附加給付金を控除します。
対象者
下野市妊産婦医療費受給資格者証の交付を受けた方。
添付書類
- 医療機関で発行されている医療領収書に受診者氏名、保険点数、負担割合、入院・外来の別が明記されている場合は、その医療領収書(原本)を助成申請書に添付し、申請してください。 領収書がそれに該当しない場合には、診療を受けた翌月10日以降に、申請者記入欄を記入した申請書を医療機関に持参して、保険点数の証明を受けてください。
- 助成申請書は、医療機関・薬局ごとに1枚ずつ必要になります。
申請書が多数になる場合には、あらかじめ必要事項を記入し作成したものをコピーして押印したものでも結構です。
持参するもの
- 妊産婦医療費受給者証
- 印鑑
- 医療機関領収書
手数料
-
届出・申請先
社会福祉課窓口
受付時間
祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで
郵送申請
- 助成申請書(必要枚数分、記入押印してください)
- 助成申請書の医療機関記入欄に証明を受けたもの、または、医療領収書(原本)
これらを同封し、切手を貼り(中身の重さにより料金が異なります)申請者の住所氏名を明記し、社会福祉課へ郵送してください。
標準処理時間
原則、受付日(郵送は消印日)の属する月の翌月末に振込みとなります。ただし、高額療養費に該当するときや書類不備のときは遅れます。
申請書ダウンロード
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 令和4年12月29日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康福祉部 社会福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8601
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