高額療養費
このページは情報量が多いため、ページ内リンクが設定されています。
高額療養費
1か月に医療機関へ支払った医療費の一部負担金が高額になった場合、申請により自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。該当された世帯には、診療月の翌々月以降に高額療養費支給申請の案内を送付します。（例：4月診療分は、6月末日送付。）高額療養費の申請は、案内送付以前に行うことはできませんので、高額療養費支給申請の案内が届いた後にご申請ください。
なお、高額療養費は、医療機関等から提出される診療報酬明細書に基づき支給決定をするため、診療月から3か月以上経過しても案内が届かない場合があります。高額療養費支給決定状況につきましては、市民課保険年金グループまでお問い合わせください。
手続き方法
該当された世帯には、診療月の翌々月以降に高額療養費支給申請の案内を送付します。
- 国民健康保険高額療養費支給申請書
- 請求書
- 国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書
を送付しますので、ご記入のうえ同封の返信用封筒にてご返送ください。
※高額療養費は、申請日の翌月末の支給となります。
※国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書をご提出いただくと、次回以降の高額療養費は自動で振り込みになります。（国民健康保険税に滞納がある世帯を除く）
※高額療養費は、案内が届いた月から起算して2年で時効となり申請ができなくなります。
※国民健康保険税を滞納されている場合、高額療養費を国民健康保険税へ充当していただきます。なお、支給見込額が10,000円以上の場合、領収書の確認が必要となりますので、領収書は大切に保管してください。
高額療養費の計算の仕方・自己負担限度額
高額療養費の計算の仕方
- 加入者ごとに計算します。
- 歴月（月初から月末まで）ごとの受診について計算します。
- 病院・診療所ごとに計算します。
- 同じ病院・診療所でも、外来と入院と歯科は別計算とします。
- 保険診療外の費用（差額ベッド代など）や食事代などは、高額療養費の計算対象外となります。
70歳未満の方
同じ月に、同じ世帯で医療機関（調剤は外来と合算）ごとに21,000円以上の自己負担の支払いが複数あれば合算をし、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
| 区分 | 所得要件（※1） | 自己負担限度額 | 多数回該当（※3） |
|---|---|---|---|
| ア |
901万円超 |
252,600円＋ |
140,100円 |
| イ |
901万円以下 |
167,400円＋ |
93,000円 |
| ウ |
600万円以下 210万円超 |
80,100円＋ |
44,400円 |
| エ |
210万円以下 |
57,600円 |
44,000円 |
| オ |
住民税非課税（※2） |
35,400円 |
24,600円 |
所得は前年の所得となります。（1～7月診療分は前々年の所得）
（※1）同一世帯で国民健康保険加入者全員の基礎控除後所得の合計額。
（※2）同一世帯の世帯主と国保被保険加入者全員が住民税非課税の世帯に属する方。
（※3）過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上該当された方は、4回目以降の自己負担限度額は多数回該当の額となります。
（※）総医療費は、保険診療の費用（10割分）です。
（※）所得の申告をされていない方のいる世帯は、区分アとみなされます。
70歳以上の方
同じ月に、全ての医療機関に支払った医療費の合計金額が負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 | 多数回該当（※3） | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人単位） | 入院・世帯合算 | |||
|
現役並み
所得者3 |
課税所得 690万円以上 |
252,600円＋ (総医療費－842,000円)×1% |
140,100円 | |
| 現役並み 所得者2 |
課税所得 380万円以上 |
167,400円＋ (総医療費－558,000円)×1% |
93,000円 | |
| 現役並み 所得者1 |
課税所得 145万円以上 |
80,100円＋ (総医療費－267,000円)×1% |
44,400円 | |
| 一般 | 他の区分に 該当しない方 |
18,000円 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者2 | （※1） | 8,000円 | 24,600円 | なし |
| 低所得者1 | （※2） | 8,000円 | 15,000円 | なし |
所得は前年の所得となります。（1～7月診療分は前々年の所得）
（※1）同一世帯の世帯主と国保健康保険加入者全員が住民税非課税の世帯に属する方。
（※2）同一世帯の世帯主と国民健康保険加入者全員が住民非課税かつ、世帯全員の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯に属する方
（※3）過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上該当された方は、4回目以降の自己負担限度額は多数回該当の額となります。
（※）総医療費は、保険診療の費用（10割分）です。
限度額適用認定証
高額な医療費がかかるときに、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示することで、一部負担金が自己負担限度額までとなります。限度額適用認定証は、申請した月の1日から適用（月を遡る交付は不可）となりますので、高額な医療費がかかる場合には、お早めにご申請ください。有効期限は7月31日までとなります。8月1日から有効の認定証の交付を希望される方は、8月1日以降に市民課保険年金グループへご申請ください。
なお、マイナ保険証を利用すると、事前の手続きなく、限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※限度額情報を医療機関等に提供する場合は、マイナ保険証を利用する際に同意の手続きが必要です。
※70歳未満で国民健康保険税に未納がある世帯の方は、マイナ保険証で限度額を適用することはできません。
マイナンバーカードの健康保険証利用について(pdf 1.73 MB)
対象者
70歳未満の方
下記すべてに当てはまる方
（1）区分が、ア・イ・ウ・エ・オの方
（2）国民健康保険税に未納がない世帯の方
（3）世帯の国民健康保険加入者全員が申告をしている方
※世帯に未申告の方がいる場合は、区分アとみなします。
※国民健康保険税の納付状況は、市に反映されるまでに1週間～2週間を要するため、2週間以内に納付された方は、納税したことがわかる領収書をお持ちになることを推奨します。
70歳以上75歳未満の方
下記すべてに当てはまる方
（1）区分が、現役並み所得者2・現役並み所得者1・低所得者2・低所得者1の方
（2）世帯の国民健康保険加入者全員が申告をされている方
※区分が「現役並み所得者3」と「一般」の方は、国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証を医療機関へ提示すると自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証の申請は不要です。
手続きに必要なもの
- 窓口で申請をされる方の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）
- 国民健康保険被保険者証、資格確認書または資格情報のお知らせ
※別世帯の方が申請をされる場合には「委任状」が必要です。
後期高齢者医療制度移行等に関する自己負担限度額の特例
次の条件に該当する方は、該当月に限り自己負担限度額が半額となる特例が適用されます。
|
特例が適用される月
|
限度額の特例が適用される方 |
|---|---|
| 75歳の誕生月 | 75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方。（75歳の誕生日が1日の場合は除く。） |
| 国民健康保険の加入月 | 月の途中で新たに市国民健康保険に加入された方。（国民健康保険加入日が1日の場合は除く。） |
慢性腎不全・血友病等（特定疾病）に関する自己負担限度額
人工透析が必要な慢性腎不全や血友病（血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症を含む）の方の場合、「特定疾病療養受療証」を提示することにより、自己負担限度額が1万円になる制度があります。
ただし、70歳未満で人工透析を必要とする上位所得世帯に属する方は、自己負担限度額は2万円です。該当する方は、届出が必要になります。
手続きに必要なもの
- 国民健康保険特定疾病承認申請書※初めて申請される方は「医師の意見欄」の記入が必要です。
- 国民健康保険被保険者証、資格確認書または資格情報のお知らせ
