国民健康保険に関する委任状
国民健康保険にかかる届出や申請等において、別世帯の方が手続きする場合は委任状が必要です。
全ての項目を委任者本人が記入の上、代理人の方にお渡しください。
※委任者本人による記入が困難な場合は、委任状（第三者記入用）について、窓口に来庁する方以外の方が全ての項目を代筆してください。
委任事項
- 国民健康保険（加入・喪失）の手続きおよび国民健康保険資格確認書・資格情報のお知らせの受領
- 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の申請および受領
- 特定疾病療養受領証の申請および受領
- 再発行（国民健康保険資格確認書・資格情報のお知らせ・限度額適用認定証等・特定疾病療養受領証）の申請および受領
- 高額療養費・療養費（一般、補装具、その他）・葬祭費の申請および受領
- 国民健康保険資格確認書交付申請および受領
（マイナ保険証の利用登録をしているが、マイナンバーカードを紛失・更新中の場合や、施設入所、介助が必要な方などマイナ保険証での受診等が困難な場合） - マイナ保険証利用登録解除申請および資格確認書の受領・・・など
委任状ダウンロード
委任状(pdf 98 KB)記入例
掲載日 平成29年4月18日
更新日 令和8年4月2日
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〒329-0492 栃木県下野市笹原26（庁舎1階）
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0285-32-8600
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