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トップくらし・手続き・環境福祉介護が必要な方・高齢な方> 介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

内容

  介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。
  受け取り希望日の前日までに、ご連絡ください。

手数料

 コピー  片面10円(認定調査票9ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)
 4か月分をまとめて、事業所に納付書を送付します(8月・12月・4月に送付)。
 郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書返信用封筒を郵送してください。
 返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。

返信用封筒切手料金(通常郵便料金+簡易書留代)
発行部数 通常郵便料金 簡易書留代 切手代合計
1名分 94円(定型50gまで) 350円 444円
2~3名分 140円(定型外) 350円 490円
  • 「主治医意見書のみ希望」など、枚数が少ない場合は上記金額の限りではありません。
  •  最新の郵便料金は、郵便局のホームページにてご確認ください。

届出・申請先

下野市 高齢福祉課

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

申請書

docx介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
pdf【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

ご利用上の注意

  1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
  2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
  4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

掲載日 平成28年11月8日 更新日 令和5年10月10日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
(メールフォームが開きます)

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