内容

  介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。
  受け取り希望日の前日までに、ご連絡ください。

手数料

 コピー  片面10円（認定調査票9ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ）
 4か月分をまとめて事業所に納付書を送付します。※8月･12月･4月に送付
 郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
 返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。
 

• 「主治医意見書のみ希望」など、枚数が少ない場合は上記金額の限りではありません。
•  最新の郵便料金は、郵便局のホームページにてご確認ください。

届出・申請先

  下野市 高齢福祉課

受付時間

  平日  午前8時30分から午後5時15分

申請書

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
 

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。