介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
内容
介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。
受け取り希望日の前日までに、ご連絡ください。
手数料
コピー 片面10円(認定調査票9ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)
4か月分をまとめて事業所に納付書を送付します。※8月・12月・4月に送付
郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。
発行部数 | 通常郵便料金 | 簡易書留代 | 切手代合計 |
1名分 | 94円(定型50gまで) | 320円 | 414円 |
2~3名分 | 140円(定型外) | 320円 | 460円 |
- 「主治医意見書のみ希望」など、枚数が少ない場合は上記金額の限りではありません。
- 最新の郵便料金は、郵便局のホームページにてご確認ください。
届出・申請先
下野市 高齢福祉課
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分
申請書
介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 令和5年4月26日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢福祉課
住所:
〒329-0492 栃木県下野市笹原26(庁舎1階)
電話:
FAX:
0285-32-8602
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