生前、介護認定を受けていた方の介護保険関係情報が必要なときは、下記のとおり開示の申請を行ってください。

申請できる方

対象者の遺族、または遺族の法定代理人・任意代理人

申請の方法

 申請者の区分により、下記のものをご用意いただき窓口に提出してください。

【遺族の場合】

• 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
• 戸籍謄本等（対象者と遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
• 遺族の本人確認書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）

【遺族の法定代理人】

• 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
• 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
• 遺族の法定代理人であることを証明できる書類（登記事項証明書等）
• 申請者が法定代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）

【遺族の任意代理人】

• 死者に関する介護保険情報開示申請書（様式第1号）
• 委任状（様式第2号）
• 戸籍謄本等（対象者と委任した遺族の関係を証明できるもの。開示申請をする日前30日以内に交付されたものに限る）
• 申請者が任意代理人本人であることが確認できる書類（顔写真付きは1点、顔写真無しであれば2点提示すること）

開示できる情報

1. 認定調査票（概況調査、基本調査及び特記事項をいう。ただし、記載事項のうち調査実施者が特定される部分を除く）
2. 主治医意見書（主治医への照会により開示に支障がないと判断された場合に限る）
3. 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書（状態区分変更通知書等を含む）
4. 介護認定審査会会議録（委員が特定される部分を除く）
5. 介護認定審査会資料（認定調査票の調査結果を厚生労働省から配布されたコンピュータ・プログラム（同等の機能を持つプログラムを含む）で処理することにより得た帳票をいう）
6. 介護サービスの利用状況等の記録
7. 前各号に掲げるもののほか、市長が認めたもの

開示の方法と費用

開示の方法は、原則、窓口における写しの交付により実施します。

開示に際して発生する費用については申請者の負担とし、下野市手数料条例に基づき、A4用紙一面につきコピー代10円をお支払いいただきます。

※申請者の都合により特別な対応が発生した場合には、発生した費用は申請者にお支払いいただきます。（例：やむを得ない事情による郵送対応等）

標準処理時間

申請いただいてから開示を行うまでに、通常14日程度お時間をいただきます。

ただし、開示内容に外部機関に照会を行う必要があるものが含まれていた場合はその限りではありません。（例：主治医意見書）

届出・申請先

下野市役所高齢福祉課

受付時間

平日 の午前8時30分から午後5時15分

ご利用上の注意

1. 各種様式を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

関係様式

下野市介護保険事業における死者の介護保険情報の開示に関する要綱(pdf 176 KB)

(様式第1号)死者に関する介護保険情報開示申請書(pdf 117 KB)

(様式第1号)死者に関する介護保険情報開示申請書(rtf 126 KB)

(様式第2号)委任状(pdf 57 KB)

(様式第2号)委任状(rtf 68 KB)