介護保険負担限度額認定申請
用途
介護保険の負担限度額認定を受けるための申請書です。
内容
介護保険の施設サービス（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）や、短期入所サービス（ショートステイ）を利用する場合、食費や居住費は介護保険適用外のため、全額自己負担となります。
ただし、要件を満たす方は、申請することで「介護保険負担限度額認定証」が交付され、食費と居住費の自己負担額が減額されます。要件については、関連資料「介護保険負担限度額認定のご案内」をご確認ください。
なお、一部の施設（デイサービス、デイケア、有料老人ホーム、グループホーム、小規模多機能型居宅介護通所介護）では、負担限度額認定証を使うことができません。詳しくは施設にご確認ください。
※平成28年8月から、居住費（滞在費）・食費の利用者負担段階の判定に用いる収入には、非課税年金（遺族・障がい年金）収入を含めて判定することとなります。前年に非課税年金を受給した方は、種別（遺族・障がい年金）の申告をお願いします。非課税年金を受給していない方は、その旨を申告してください。
必要書類
（1）介護保険負担限度額認定申請書
※裏面の同意書の記入を忘れずにお願いします。
（2）通帳などの写し（預貯金、有価証券、投資信託等を含む）
※申請日から直近2か月間の残高が記載されたページと、金融機関名・口座名義・口座番号等が記載されたページの2点が必要です。
※通帳は最新の情報が分かるよう、記帳してください。
※本人と配偶者の方がお持ちの通帳すべてが対象となります。
認定の有効期間
申請日の属する月の初日～7月31日まで
対象となる要件
| 利用者負担段階 | 対象となる人 |
| 第1段階 |
生活保護受給者 住民税世帯非課税（※）である老齢福祉年金受給者 |
| 第2段階 | 住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円以下の方で、 預貯金等の合計金額が単身650万円（夫婦で1650万円）以下の方 |
| 第3段階(1) |
住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額80万円を超え120万円以下の方で、 預貯金等の合計金額が単身550万円（夫婦で1550万円）以下の方 |
| 第3段階(2) |
住民税世帯非課税であり「合計所得金額+課税年金収入額」と非課税年金収入額の合計が年額120万円を超える方で、 預貯金等の合計金額が単身500万円（夫婦で1500万円）以下の方 |
※本人を含む世帯全員の方が住民税非課税であることが必要です。
届出・申請先
下野市 高齢福祉課
郵送宛先：〒329-0492 下野市笹原26 高齢福祉課介護保険グループ
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで
標準処理時間
認定証は約1週間後、郵便で送付します。
※ただし、7月末から8月にかけては負担限度額認定の切り替えの時期のため、申請から認定まで日数がかかります。
申請書類
介護保険負担限度額認定申請書(xlsx 102 KB)
【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(pdf 632 KB)
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
