内容

  介護保険のケアプランを作成するために必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。

窓口申請を行う際は来庁前にご連絡ください

窓口に申請書を持参いただき申請してください。

情報提供資料をご用意するにあたり、窓口で申請いただいてからすぐに資料をお渡しすることができません。

必ず窓口申請を行う前に高齢福祉課までご連絡ください。

ご連絡いただかなかった場合、情報提供資料をその場でお渡しできないことがあります。

• 午前中（午前8時30分～正午）までにご連絡をいただいた場合、ご連絡いただいた日の午後1時以降にお渡しが可能です。
• 午後（午後1時以降～午後5時15分）にご連絡をいただいた場合、ご連絡いただいた翌開庁日の午前9時以降にお渡しが可能です。

• 介護認定審査会の当日分については、最短で翌開庁日の午後1時以降にお渡しが可能です。審査会終了後の午後4時以降の事前連絡にご協力をお願いします。

※申請中あるいは審査会が終了していない方についての依頼は受付できませんので、ご注意ください。

郵送での申請

 郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
 返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。

• 「主治医意見書のみ希望」など、枚数が少ない場合は上記金額の限りではありません。
•  最新の郵便料金は、郵便局のホームページにてご確認ください。

手数料

 コピー  片面10円（認定調査票4ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ）計7枚となります。
 4か月分をまとめて、事業所に納付書を送付します（8月･12月･4月に送付）。

届出・申請先

下野市 高齢福祉課

受付時間

平日  午前8時30分から午後5時15分

申請書

申請書は、両面印刷してください。

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。